产前病例怎么写

产前病例是指孕妇在怀孕期间就诊时医生记录的病史、体征和检查结果等信息。产前病例的编写对于医生进行评估孕妇身体状况和制定相应的治疗计划非常重要。以下是一个例子，展示了如何编写产前病例。

姓名：张某

年龄：28岁

孕龄：36周

婚姻状况：已婚

常住地：XX市XX区XX路XX小区

主诉：

孕妇于今日来诊，主要原因是羊水减少、胎动频繁。

现病史：

孕妇在怀孕早期体质良好，未出现过呕吐和其他不适症状。孕期中期开始出现持续性胃灼热和胃食管反流症状，经过家庭自行处理后稍有好转。孕晚期开始出现水肿，尤其是双下肢明显。孕妇自觉羊水减少，一日羊水排出量减少，颜色呈黄色，无臭。

既往史：

孕妇无特殊疾病史，无手术史。

家族史：

孕妇目前不了解家族史。

个人史：

孕妇没有吸烟、喝酒、服用药物的习惯。

体格检查：

孕妇意识清楚，神经质量好。腹围80cm，子宫底高34cm，胎位为枕先露。孕妇面色稍苍白，双下肢轻度水肿明显，触诊子宫上缘柔软，未见宫缩，胎儿心率为150次/分。心肺听诊无异常。

辅助检查：

1. B超：孕妇于上个月做过一次常规孕期B超，显示胎儿生长正常，无明显异常。

2. 24小时尿蛋白定量结果为110mg/24h，尿微量蛋白定量结果为++。

3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

4. 血压：孕妇血压为128/80 mmHg。

诊断：

1. 孕晚期肾功能不全。

2. 孕晚期水肿。

3. 孕晚期羊水减少。

4. 孕晚期妊娠高血压综合征。

治疗计划：

1. 严密监测孕妇血压、尿量和水肿情况。

2. 加强孕妇营养补充，避免盐分过多摄入。

3. 给予孕妇必要的安慰和心理疏导。

4. 孕妇每周复诊一次，密切观察胎儿情况，并根据需要进一步安排检查或调整治疗方案。

总结：

产前病例记录了孕妇的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和辅助检查等内容。对于医生来说，通过编写详细的产前病例，可以更好地了解孕妇的病情，为孕妇提供准确和合理的治疗方案。